ภาวะอ ดก นทางเด นหายใจส วนบน เฉ ยบพล น

ภาวะอ ดก นทางเด นหายใจส วนบน เฉ ยบพล น Acute Upper Airway Obstruction อ.พญ.กนกพร อ ดมอ ทธ พงศ หน วยระบบหายใจและเวชบ าบ ดว กฤต คณะแพทยศาสตร ศ ร ราชพยาบาล

Upper Airway Obstruction: Overview Case presentation Anatomical and physiological differences of airway between children and adults General approach to childhood acute UAO Viral croup and case discussion

Upper Airway Obstruction: Case ผ ป วยเด กไทยอาย 3 ป หอบก อนมา ร.พ.5 ชม. เร มม น าม กใส 2 ว น และม ไข ไอแห ง ๆ, เช าน เร มหอบและเส ยงแหบกว าปกต ไอก อง ได ร บว คซ นครบ T. 39.2 c RR.30/min PR.150/min BW.13 kg irritable, moderate inspiratory dyspnea hoarsness, croupy cough, inspiratory stridor, no cyanosis heart + lungs ปกต CBC: WBC. 28,850/mm 3 Seg. 80%, L.15%, Mo 5%

Anatomical Differences between Children and Adults

Anatomic Differences between Children and Adults

Effect of 1-mm edema on airway resistance R 1/r 4 infant adult Change in resistance 200% 40%

Physiological Differences between Children and Adults Physiologic difference Basal O2 consumption is twice. Proportionally small FRC Clinical significance Shortened period of hypoxia

Upper airway obstruction Signs of acute upper airway obstruction Stridor. Increased work of breathing suprasternal, intercostal, and subcostal retraction or increased use of accessory respiratory muscles. Signs of deterioration and indications for urgent intervention Fatigue or decreasing conscious state restlessness Increasing work of breathing. Hypoxia, cyanosis

Initial assessment Determining degree of airway obstruction is the most important aspect of assessment. Observation during the child in the arm of the parents Level of consciousness, tiredness, exhaustion Toxic appearance Cyanosis or extreme pallor Respiratory rate, pulse rate Degree of respiratory distress Suprasternal, intercostal, subcostal retraction Phase of stridor Oxygen saturation

Upper airway obstruction Signs of acute upper airway obstruction Stridor. Increased work of breathing suprasternal, intercostal, and subcostal retraction or increased use of accessory respiratory muscles. Signs of deterioration and indications for urgent intervention Fatigue or decreasing conscious state restlessness Increasing work of breathing. Hypoxia, cyanosis

Initial assessment Be able to speak or cry? Be able to swallow? Drooling? Known or possible FB aspiration? History of neck trauma? Any previous therapy?, response?

Assessment Onset and duration acute, chronic Progression with age number of bouts/severity with increasing age Associated symptoms fever, drooling,toxicity, URI Exacerbation supine/prone position,crying, Feeding dysphagia,choking Baseline noise,quality of cry and voice Intubation in the neonatal period

Upper Airway Obstruction Acute Chronic Infection Viral croup Bacterial tracheitis Epiglottitis Retropharyngeal abscess Diphtheria Non-infection FB aspiration Spasmodic croup Angioedema Caustic ingestion Burns Subglottic stenosis post intubation Laryngomalacia Subglottic stenosis, congenital Vocal cords dysfunction Tracheal stenosis

Basic management of Keep the child calm acute UAO Noxious interventions can exacerbate obstruction and precipitate respiratory failure. Observe carefully for signs of hypoxia or deterioration If respiratory failure develops, bag/mask ventilation and endotracheal intubation is required

Emergency Management in Securing the Airway Bag/ mask ventilation (BMV) Orotracheal intubation Laryngeal mask Tracheostomy Needle Cricothyrotomy

Viral croup: Clinical manifestation Prodome of low-grade fever, rhinorrhea, and cough (24-72 hr) Characteristic of barking cough, hoarseness, and inspiratory stridor Symptoms are worse at night and aggravated by agitation and crying >80% -mild croup

Assessment of croup severity Aim: to guide management Methods: Clinical assessment Oximetry: never substitute a good clinical assessment Clinical scoring system Important in research studies Limited value in clinical practice The Westley scoring system is widely used.

Assessment of croup severity Mild degree No stridor at rest No chest wall retraction Moderate degree Stridor at rest Chest wall retraction Use of accessory respiratory muscles Severe degree Tiredness and exhaustion Late signs: restlessness, decreased conscious level, hypotonia, cyanosis and marked pallor

Westley croup score stridor none when agitated 0 1 2 3 at rest retractions none mild moderate severe Air entry normal decreased Cyanosis in room air Level of consciousness none 0 normal 0 when agitated 4 markedly decreased at rest 5 disoriented 5 Mild 1-2, moderate 3-8, severe > 8 Westley CR et al:am J Dis Child 1978; 132: 484-487

Downes croup score 0 1 2 Inspiratory breath sound normal harsh with rhonchi delayed Stridor none inspiratory inspiratory and expiratory Cough none hoarse cry bark Retractions and flaring none flaring, suprasternal retractions 1+subcostal and intercostal retractions Cyanosis none in air in 40% O 2 Mild < 4, Moderate 4-6, Severe 7

Viral Croup X-ray neck and chest Not necessary as croup is a clinical diagnosis Consider in uncertain diagnosis of FB aspiration or pneumonia, etc.

Viral Croup

Differential diagnosis of viral croup Croup Epiglottitis Bacterial tracheitis Age 6 mo-3 yr 3 yr-7 yr 6 mo-6 yr Pathology subglottic area epiglottis, aryepiglottic folds trachea Organisms Parainfluenza1,3, RSV, adenovirus Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Clinical features Gradual onset of stridor, barking cough, hoarse voice, after mild URI Rapid progression of high fever, toxicity,drooling, stridor Several day prodrome of croup like illness, progression to toxicity,biphasic stridor,distress X-ray finding Steeple sign Thumb sign Shaggy tracheal air column

Viral Croup: Treatment Treatment: depend on severity 1. Closed follow up 2. General supportive measures 3. Humidified oxygen 4. Corticosteroids 5. Nebulized epinephrine 6. Intubation: rarely required for croup

Nebulised Epinephrine Recommend for moderate to severe croup Dose: 2.25% racemic epinephrine 0.05 ml/kg/dose Nebulised L-epinephrine (1:1000) 0.5 ml/kg max. dose 5 ml Mechanism: reducing bronchial and tracheal epithelial vascular permeability decreasing airway edema

Nebulised Epinephrine Onset: 10-30 min. Duration: 2 hr. Observe patients for a minimum of 2 hr after Px. Rebound effect: return to baseline severity. The same dose may be repeated in severe croup. Several doses in the short period indicate the need for intubation.

Corticosteroids Corticosteroids are the mainstay of therapy. Mechanism: anti-inflammatory or vasoconstrictive actions Duration: at least 12 hr Improvement in Croup scores Number of return visits/admissions Reduced length of stay in hospital Reduced intubation rate Russell K. et al: The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004.

Corticosteroids Oral, parenteral, or nebulised form Dexamethasone: oral, parenteral Standard dose 0.6 mg/kg/dose, (max.10 mg) Lower doses, 0.15 and 0.3 mg/kg/dose, efficacy as standard dose (Geelhoed GC. et al: Pediatr Pulmonol 1995; 20:362-368) Prednisolone: 1-2 mg/kg/dose, oral Nebulised budesonide 2 mg/dose (Fitzgerald DA, et al: Med J Aust 2003; 179:372-377. Russell K. et al:the Cochrane Database of Systematic Reviews 2004. Peltola V. et al: Pediatr Inf Dis J 2002; 21:76-78.)

Corticosteroids in mild croup Using 0.6 mg/kg of dexamethasone in children with mild croup (multicenter,placebo controlled trial of 720 children) Symptoms improved faster Improved sleep Less parental stress Decreased children return (Bjornson BJ. Et al: Treatment of mild croup with a single dose of oral dexamethasone: NEJM 2004; 351: 1306-1313) Patients with mild disease may be candidates for lower doses of dexamethasone, 0.15-0.3 mg/kg.

Viral Croup: Treatment Mild: No phamacological treatment needed. Oral corticosteroids is optional. Moderate: Corticosteroids and nebulised adrenaline Severe: Corticosteroids and nebulised adrenaline Prepared to intubate

Viral Croup Mild Moderate Severe -ร กษาตามอาการท บ านและให ค าแนะน าแก ผ ปกครอง -อาจให ก น dexamethasone ขนาด0.15 มก./กก. -หร อ prednisolone 1 มก./กก.ท บ านร วมด วย - น ดต ดตามอาการภายใน 24-48 ช วโมง อาการด ข น - ให ออกซ เจน และ - Nebulized epinephrine และ - Dexamethasone หร อให - nebulized Budesonide ขนาด 2 มก.และ - ต ดตามประเม นอาการผ ป วยเป นระยะๆนานอย างน อย 4 ชม. อาการด ข นบ างหร อไม ด ข น ร บต วไว ร กษาในโรงพยาบาล ให nebulized epinephrine ซ าได อ ก 1 คร งภายใน 1-2 ช วโมง ทบทวนการว น จฉ ยโรค -ร บต วไว ร กษาในโรงพยาบาลท กราย - พยายามให ผ ป วยสงบ งดการ รบกวนโดยไม จ าเป น และ - ให ออกซ เจน

Severe croup ไม ม อาการเข ยวหร อ อาการแสดงของภาวะการหายใจล มเหลว ม อาการเข ยวหร อ อาการแสดงของภาวะการหายใจล มเหลว - ให ออกซ เจน และ - Nebulized epinephrine (1:1,000) 0.5 มล./กก. และ - Dexamethasone 0.6 มก./กก. IM - ถ าอาการเลวลงให ใส ท อช วยหายใจ - ใส ท อช วยหายใจ - Dexamethasone 0.6 มก./กก. IM

Upper Airway Obstruction: Case ผ ป วยเด กไทยอาย 3 ป หอบก อนมา ร.พ.5 ชม. เร มม น าม กใส 2 ว น และม ไข ไอแห ง ๆ, เช าน เร มหอบและเส ยงแหบกว าปกต ไอก อง ได ร บว คซ นครบ T. 39.2 c RR.30/min PR.150/min BW.13 kg irritable, moderate inspiratory dyspnea hoarsness voice, croupy cough, inspiratory stridor, no cyanosis heart + lungs ปกต CBC: WBC. 28,850/mm 3 Seg. 80%, L.15%, Mo 5%

Upper Airway Obstruction: Case At ER Adrenaline (1:1000) 1 ml + NSS 2 ml Dexamethasone 6 mg IM. IV fluid Oxygen Admit

Upper Airway Obstruction: Case At ward 2 hr later: Adrenaline 2 ml + NSS 1 ml F/U not improved, biphasic stridor review history, CBC, response to treatment X-ray neck

Upper Airway Obstruction: Case ผ ป วยเด กไทยอาย 3 ป หอบก อนมา ร.พ.5 ชม. เร มม น าม กใส 2 ว น และม ไข ไอ แห ง ๆ, เช าน เร มหอบและเส ยงแหบกว าปกต ไอก อง ได ร บว คซ นครบ T. 39.2 c RR.30/min PR.150/min BW.10.5 irritable, moderate inspiratory dyspnea hoarsness of voice, croupy cough, inspiratory stridor, no cyanosis heart + lungs ปกต CBC: WBC. 28,850/mm 3 seg. 80%, L.15%, Mo 5%

Tracheitis

Upper Airway Obstruction: Case At ward 2 hr later: Adrenaline 2 ml + NSS 1 ml F/U not improved, biphasic stridor review history, CBC, response to treatment X-ray neck Dx: Bacterial tracheitis At PICU Antibiotic: Cefotaxime IV ไข ลงหล งได ยา 2 ว น

Atypical croup Viral Croup Outside the typical age range for croup High fever or toxic appearance Severe distress and rapid progression Biphasic stridor Mucopurulent sputum Recurrent or persistent croup Poor response to regular treatment for croup (steriods and nebulised epinephrine ) Respiratory emergencies in Pediatric emergency medicine:a Comprehensive Guide:2002 Upper airway obstruction and infection in Rosen emergency medicine:concepts and clinical practice: 2002

Acute Upper airway obstruction Closed follow up Airway protection takes precedence over any other therapeutic or diagnostic procedure.